Atualmente, nada mais recorrente do que estar diante de uma negativa de cobertura de procedimento médico ou tratamento por parte das operadoras de Planos de Saúde valendo-se de que o tratamento não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).
No entanto, as decisões do Poder Judiciário de todo o país são uniformes em afirmar que a lista que constitui o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde delimita apenas o mínimo de cobertura a ser garantida, não afastando o dever de assegurar assistência quando necessário.
Cabe ao médico, habilitado e responsável pelo tratamento do paciente, indicar qual a melhor opção, não podendo o plano de saúde opinar a respeito dos procedimentos. De acordo com a determinação do Código de Ética Médico em seu artigo 32: “ é vedado ao médico deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente”, portanto, não se sustenta a restrição imposta, sob o fundamento de que o tratamento não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS.
É pacifico nos Tribunais de Justiça Estaduais, assim como na Corte Suprema, o Superior Tribunal de Justiça, que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tratamento a ser utilizado, sendo totalmente abusiva tal limitação.
Todavia, os planos de saúde estão obrigados ao Rol de procedimentos previsto pela ANS, o que não significa que os tratamentos e procedimentos estão ali exauridos. Trata-se de um indicativo de cobertura mínima básica não afastando o dever das operadoras de assegurar assistência.
As ações judiciais são propostas com pedido de liminar para que as operadoras concedam imediatamente o procedimento necessário ao paciente, sendo necessária apenas a comprovação da necessidade e da urgência.
Hélade Ortega, advogada da Assessoria Jurídica do SIMESC - OAB/SC 35086